Hier das übersetzte Formular laut Rüfer / Rungas:

Postempfangsbescheinigung

Name des Empfängers 1 (Olt. zur See Schulz)
Name und Anschrift
des Absenders 2
Art der Sendung 3
Einlieferungs-Nr. 4 Poststempel 10 (Bando, 13.11.1919)
Porto 5
Angegebener Geldbetrag 6
Gebühr 7 Bemerkungen 11
Gewicht 8
Zustellgebühr 9

Da diese Bescheinigung bei Annahmeverweigerung oder Forderung von Schadensersatz benötigt wird.